申请编号：
申请日期： 年 月 日| 药材名称 |
中文名 |
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别名 |
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拉丁名 |
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英文名 |
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产地 |
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出口地 |
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申请进口数量 (kg) |
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包装规格 |
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包装材料 |
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合同号 |
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检验标准 |
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是否属濒危物种 |
是 □ 否 □ | |||||
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到货口岸 |
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报验药检所 |
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该合同号品种进口情况 |
该合同号品种以前是否进口过 是 □ 否□ | |||||||
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已进口次数 |
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已进口总量 kg |
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批件号 |
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申请进口日期 |
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出口商或出口企业 |
名称 |
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地址 |
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电话传真 |
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联系人 |
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国外加工企业 |
名称 |
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地址 |
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电话传真 |
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联系人 |
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进口商或进口代理 |
名称 |
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地址 |
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电话传真 |
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联系人 |
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国内加工企业 |
名称 |
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地址 |
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电话传真 |
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联系人 |
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进口理由 |
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备注 |
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注：
1、本表仅供下载填报，并由进口商或进口代理盖章；2、申报者不再填报《进口药品注册证申请表》，其它仍按我局“国药监注
[2001]481号”文件规定办理；
3、申报者请填写本表及上述文件中规定的资料一并报送药品注册司受理办
公室。